共青城 公共场所卫生许可证申请表

　　公共场所卫生许可证申请表

　　申请单位：_______________________________

　　地址：_______________________________

　　联系人：______________________________

　　电话：_____________________________

　　传真：_____________________________

　　电子邮箱：_________________________

　　日期：_______________________________

　　一、基本信息

　　1.单位名称：_______________________________

　　2.经营范围：_______________________________

　　3.企业类型：_______________________________（如个体工商户，请填写）

　　4.公司注册号/营业执照号码：_______________________________

　　5.法定代表人或负责人姓名：_______________________________

　　6.身份证号码：_______________________________

　　7.其他有效证件：_______________________________（如有）：_______________________________

　　二、场所基本情况

　　8.场所名称：_______________________________

　　9.场所地址：_______________________________

　　10.建筑面积：_______________________________平方米

　　11.建筑结构形式：_______________________________

　　12.消防设施配备情况：_______________________________

　　三、从业人员健康证明材料

　　13.提供所有员工的健康证复印件，包括但不限于以下内容：

　　-姓名、性别、出生日期和身份证号码；

　　-近期体检报告或疫苗接种记录；

　　-上岗前培训记录。

　　四、公共用品及设备卫生要求

　　14.公共用品及设备的种类、数量和摆放位置：____________________________________________________________

　　五、环境卫生管理措施

　　15.对场所内空气质量的监测频率和检测方法：__________________________________________________________

　　六、食品安全管理措施

　　16.食品采购渠道和供应商：__________________________________________________________

　　七、其他需要说明的事项

　　17.需要提供的其它资料：__________________________________________________________________________